« Pour sauver la PMI, agissons maintenant ! », titrait la députée Michèle Peyron dans son rapport remis en juin dernier. En retour, le secrétaire d’État chargé de la protection de l’enfance, Adrien Taquet, a promis une refondation de l'institution. De premières mesures ont été annoncées avec la stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance. En attendant les conclusions de la commission d’experts des 1 000 premiers jours de la vie de l’enfant...
Le diagnostic est alarmant. La Protection maternelle et infantile (PMI) vit une « crise majeure ». Dans son rapport de près de 200 pages réalisé avec le concours de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), Michèle Peyron prédit une possible « extinction de la PMI dans la majorité des départements d’ici une décennie » si les pouvoirs publics ne réagissent pas. La députée de Seine-et-Marne y dénonce le désinvestissement envers cette institution alors même que les inégalités sociales de santé progressent.
Efficace et utile
Née après-guerre, celle-ci présente un certain nombre d’atouts : une présence sur tout le territoire (plus de 5 000 points de consultation), une accessibilité financière et administrative (gratuité, accueil inconditionnel, absence de formalités...) et des équipes composées par des professionnels aux compétences variées (médecins, infirmières puéricultrices, sages-femmes, psychologues, conseillers conjugaux, éducatrices de jeunes enfants…).
Si la PMI souffre, ce n’est pas « par manque d’efficacité ou d’utilité », comme le souligne Michèle Peyron, car « les besoins sont là et l’efficience de la PMI est avérée ».
Ni parce qu’elle ne toucherait pas sa cible, « les consultations sont saturées et les professionnels, malgré leur engagement, sont parfois au bord de l’épuisement ».
Des moyens à la baisse
Si elle est à la peine, c'est principalement du fait de la réduction de ses moyens (-25 % en 10 ans de la part des départements). Seule compétence sanitaire obligatoire qui soit décentralisée, la PMI souffre de disparités territoriales très marquées, avec une dépense annuelle par enfant de moins de 6 ans variant de moins de 1 € à plus de 300 € selon les départements.
L’Assurance maladie, quant à elle, ne contribue à son budget que de manière très marginale (35 M€ sur 500 M€). En parallèle, les tâches confiées à la PMI n’ont cessé de se multiplier au fil du temps tout comme les besoins (demande accrue de soutien à la parentalité, augmentation de la pauvreté, augmentation des troubles du comportement, familles migrantes sans couverture sociale…).
Des consultations en chute libre
Résultat : le nombre de consultations de PMI a chuté de 45 % entre 1995 et 2016 (passant de près de 900 000 à 550 000 consultations d’enfants de moins de 6 ans). Quant aux visites à domicile infantiles réalisées par des infirmières puéricultrices, elles ont vu leur nombre presque divisé par deux en 25 ans.
Pour la plateforme « Assurer l’avenir de la PMI » qui regroupe plusieurs acteurs (1), le rapport Peyron a le mérite de poser « un constat lucide sur l’état actuel de péril du dispositif de PMI et de planification familiale ». « Nous nous retrouvons collectivement sur bon nombre des propositions », salue Pierre Suesser.
Le président du Syndicat national des médecins de PMI (SNMPMI) regrette néanmoins le manque de véritable représentation nationale : « Il existe bien le Comité d’animation national des actions de PMI (Cana-PMI) mis en place début 2017, mais il n’a pas d’assise juridique. Nous aimerions que son existence soit inscrite dans les textes avec des attributions claires pour donner une réelle impulsion politique ».
Vers un recentrage ?
Parmi les difficultés rencontrées par la PMI : l’écart entre les activités réalisées et sa mission première. Entre 30 à 40 % du temps est consacré aux procédures d’agréments des assistantes maternelles et accueils collectifs. Faudrait-il déléguer cette mission pour que la PMI puisse se recentrer sur ses missions premières ?
Pour trancher, le secrétaire d’État à la protection de l’enfance, Adrien Taquet, a confié à l’Igas une mission complémentaire d’analyse des conditions de leur simplification voire de leur transfert à d’autres acteurs.
Les agréments en débat
La question divise. Du côté de l’Assemblée des départements de France (ADF), on se dit plutôt pour.
Pierre Suesser, lui, défend le maintien des procédures d’agrément des modes d’accueil au sein des PMI : « Cette activité doit se faire par un opérateur qui agit au nom de l’intérêt général, qui ne doit pas participer à son financement (comme c'est le cas des CAF ou des communes) et qui doit disposer des compétences adaptées. Dans le paysage actuel, il n’y a que la PMI qui remplisse ces trois critères. »
Julie Marty-Pichon, coprésidente de la Fédération nationale des éducateurs de jeunes enfants (Fneje), partage cet avis : « Confier les procédures d’agréments à la CAF occasionnerait un certain nombre de conflits puisqu'elle serait à la fois juge et partie. Cela conduirait à pousser les capacités d’accueil au maximum. Et de toute manière, il faudrait augmenter ses moyens. »
Trop de porosité avec l'ASE
Autre problématique très bien décrite dans le rapport Peyron : « L’aspiration des professionnelles de PMI dans la chaîne d’évaluation et de traitement des informations préoccupantes (IP) ».
La gestion des IP absorbe environ 10 % du temps des équipes de PMI. Cette porosité avec les services de l’Aide sociale à l’enfance (ASE) nuit à l’image de la PMI et aux relations de confiance nécessaires pour intervenir auprès des familles.
Faute de moyens, la PMI s’écarte de ses missions de prévention « prévenante » au profit des visites relevant de l’urgence sociale. Pourtant, dans les textes, elle s’adresse à toutes les femmes enceintes et à tous les enfants de moins de 6 ans.
« Universalisme proportionné »
Pour Thomas Saïas, directeur scientifique de l’Agence des nouvelles interventions sociales et de santé (Aniss), il faut cesser de répéter comme un mantra que l’accès aux services est universel : « Nous avons interrogé les 102 services de PMI sur les interventions à domicile. La quasi-totalité cible ses interventions mais il n’y a aucun référentiel commun de la vulnérabilité. Chacun travaille au doigt mouillé... »